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Traitements et méthodes

1. Définition de la douleur : la douleur, comment çà marche ? 
La douleur est définie comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion. Ainsi une douleur peut survenir en l'absence de lésion (douleurs psychiques, mémoire de la douleur…) et toute douleur revêt un aspect multidimensionnel dont il faut tenir compte pour analyser son importance et conduire le traitement. 
Les messages douloureux prennent naissance au niveau de récepteurs périphériques spécifiques ou nocicepteurs situés dans la peau, les articulations, les muscles, les vaisseaux et les viscères (estomac, intestin...). 
Ces récepteurs sont connectés à des petites fibres nerveuses spécialisées. Les influx gagnent ensuite le système nerveux central (moelle épinière, tronc cérébral, puis cerveau) où ils sont définitivement intégrés, en passant par des régions impliquées dans la mémoire et l'humeur (anxiété, dépression).  
Tout le long de leur trajet les messages douloureux subissent des contrôles physiologiques qui réduisent ou augmentent leur intensité. Les principales modulations s'exercent au niveau de la moelle et sont inhibitrices de la douleur; certaines cependant augmentent la douleur. 
La prise en charge de la douleur est à la fois évaluative et thérapeutique. 
 
TRAITEMENTS DE LA DOULEUR  
Les traitements de la douleur comportent des thérapeutiques médicamenteuses (analgésiques non morphiniques, analgésiques morphiniques, co-analgésiques) et non médicamenteuses (chirurgie, stimulations et électrothérapie, acupuncture, relaxation).  
Les analgésiques morphiniques et non morphiniques sont réservés aux douleurs par excès de stimulation tandis que les co-analgésiques (tricycliques, anticonvulsivants, topiques, anesthésiques locaux) sont particulièrement indiqués dans les douleurs neurologiques par défaut d'inhibition.  
Le développement de nouvelles molécules à action périphérique sur les récepteurs ou centrale permettra une analgésie plus ciblée fonction du mécanisme de la douleur et au prix d'effets indésirables moindres. 
Le choix des traitements de la douleur découlent de la physiopathologie, de l'intensité et de la durée de la douleur. Ils comprend des traitements médicamenteux et non médicamenteux. Il ne s'agit pas ici de faire une revue exhaustive de tous les traitements mais de présenter les différents types, leur mécanismes d'action et leurs indications. 
 
Chacun d’entre eux présente des contre-indications qu’il est impossible d’énumérer dans le cadre du présent document : votre médecin saura, en fonction de votre dossier personnel, vous diriger vers les produits les plus adaptés. 
 
I. Les traitements médicamenteux 
Ils ont pour but de réduire la transmission des messages nociceptifs (au niveau des récepteurs périphériques de la douleur, ou de la moelle) ou de renforcer/ou de diminuer les contrôles physiologiques inhibiteurs/ou excitateurs des messages nociceptifs s'exerçant au niveau médullaire. Il existe plusieurs classifications de ces produits : 
- classification OMS fondée sur l'intensité de la douleur (concerne essentiellement les douleurs cancéreuses et ne tient pas compte des co-analgésiques employés dans les douleurs) : antalgiques de niveau I (aspirine, paracétamol, AINS) pour les douleurs légères à modérées; antalgiques de classe II (opioïdes faibles tels que codéine et dextropropoxyphène éventuellement associés à aspirine ou paracétamol) pour les douleurs modérées à sévères ou après échec des antalgiques de niveau I; antalgiques de niveau III (opioïdes forts tels que morphine, , fentanyl, hydromorphone, oxycodone...) pour les douleurs intenses ou après échec des antalgiques de niveau II. 
- classification par site d'action : antalgiques périphériques (nocicepteurs, fibres afférentes) et centraux (moelle, tronc cérébral, cerveau) 
- classification pharmacologique : antalgiques morphiniques et non morphiniques, co-analgésiques (produits prioritairement prescrits pour d'autres indications) 
1. Antalgiques non morphiniques 
Ils comprennent l'aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le paracétamol. 
a. aspirine et AINS (2) 
- mécanisme d'action : réduction de la synthèse des prostaglandines par inhibition des cyclo-oxygénases (COX). Le site d'action préférentiel est constitué par les nocicepteurs périphériques mais une action centrale (prostaglandines spinales et supraspinales) est aussi rapportée. L'inhibition de la COX2 est responsable de l'action antalgique et l'inhibition de la COX1 des effets indésirables notamment digestifs. 
- indication : douleurs légères à modérées (niveau I de l'OMS) par excès de nociception, en particulier secondaires à une inflammation. 
b. paracétamol (3) 
- mécanisme d'action : imparfaitement connu, sensiblement identique à celui de l'aspirine mais plus faiblement inhibiteur des COX. Absence d'effets indésirables digestifs mais hépatotoxicité. 
- indication : douleurs légères à modérées (niveau I de l'OMS) par excès de nociception 
 
2. Antalgiques morphiniques 
a. caractères généraux (3,4) 
- mécanisme d'action : activation des récepteurs opiacés endogènes “ mu ” situés principalement dans la corne postérieure de la moelle 
- indication : douleurs modérées (opioïdes faibles) ou sévères (opioïdes forts) par excès de nociception. 
b. opioïdes faibles : antalgiques de niveau II de l’OMS 
- le dextropropoxyphène et la codéine sont utilisés seuls ou en association avec le paracétamol, la caféine, l’aspirine ou la noramidopyrine 
- la lamaline 
- le tramadol agit aussi en renforçant les contrôles antinociceptifs sérotoninergiques et noradrénergiques par inhibition de la recapture de sérotonine et noradrénaline. Il existe une association avec le paracétamol. 
c. opioïdes forts : antalgiques de niveau III de l'OMS 
- les agonistes morphiniques purs : morphine (chlorydrate de morphine per os, sous-cutanée ou IV en administration auto-contrôlée par le patient; sulfate de morphine à libération prolongée per os; fentanyl en patch) 
- les agonistes morphiniques partiels : buprénorphine sublinguale ou injectable, nalbuphine...  
Théoriquement les opiacés ne sont pas indiqués dans les douleurs neuropathiques, toutefois certaines études ont montré une certaine efficacité comme dans les douleurs du zona. 
Depuis quelque temps l’utilisation de la morphine dans les douleurs chroniques non cancéreuses fait l’objet d’un débat. Dans les algies persistantes résistantes à tous les traitements la morphine peut être employée en suivant des règles strictes d’utilisation (5) 
 
3. Co-analgésiques 
Ils sont très nombreux et surtout utilisés dans les douleurs neuropathiques. 
Seuls certains d’entre eux ont une AMM pour l’indication douleur. 
a. antidépresseurs (6) 
- mécanisme d'action : en plus de leur action sur l’humeur souvent bénéfique dans les douleurs chroniques, ces produits exercent une action antalgique en renforçant les contrôles antinociceptifs sérotoninergiques et noradrénergiques par inhibition de la recapture de sérotonine et noradrénaline 
- indication : douleurs neuropathiques continues à type de brûlures 
- les antidépresseurs tricycliques sont les plus employés (effet plus rapide que l’effet antidépresseur et obtenu avec une posologie moindre) 
b. anticonvulsivants (7) 
- mécanisme d'action : réduction de l’excitabilité des fibres afférentes et des NN médullaires ou trigéminaux par un effet gabaergique ou un effet anti-glutamatergique. 
- indication : douleurs neuropathiques fulgurantes à type de décharges électriques 
c. anesthésiques locaux par voie orale (mexiletine) (8) 
- mécanisme d'action : réduction de l’excitabilité des nocicepteurs et des NN par blocage des canaux sodiques membranaires (blocage du potentiel d'action) 
- indication : douleurs neuropathiques après échec des tricycliques et des anticonvulsivants 
d. alpha 2 agonistes (clonidine) (9) 
- mécanisme d'action : renforcement du contrôle antinociceptif noradrénergique  
- indication : douleurs neuropathiques après échec des tricycliques et des anticonvulsivants 
e. topiques (aspirine, AINS, capsaïcine, lidocaïne) en préparations ou pommades (10) 
- la capsaïcine exerce une action périphérique anti-substance P 
- la lidocaïne exerce une action anesthésique locale sur les nocicepteurs 
f. myorelaxants et benzodiazépines 
- mécanisme d'action : effet musculaire ou inhibiteur des réflexes polysynaptiques myogènes ou anticonvulsivant (pour les benzodiazépines 
- indication : douleurs musculaires et fulgurantes 
g. neuroleptiques 
- mécanisme d'action : mal connu (effet cortical) 
- indication : douleurs sévères 
h. médicaments sympatholytiques 
- mécanisme d'action : blocage de l'activité sympathique par utilisation d'alpha 2 bloquants et de bêta bloquants 
- indication : douleurs avec composante sympathique (causalgie, algodystrophie) 
 
II. Les traitements non médicamenteux 
1. Les traitements anesthésiques et neurochirurgicaux 
a. interruption des voies de la douleur (3) 
Ces techniques sont indiquées dans les douleurs rebelles par excès de stimulation 
- blocage des voies sympathiques : blocs IV à la guanéthidine 
- blocs anesthésiques locaux 
- thermocoagulation percutanée : destruction sélective des corps cellulaires des neurones nociceptifs périphériques (ganglion de Gasser pour la névralgie essentielle du trijumeau résistante aux anticonvulsivants) 
- radicellectomie postérieure sélective : destruction à leur arrivée dans la moelle des fibres fines amyéliniques conduisant la douleur (douleurs plexiques néoplasiques) 
b. renforcement du contrôle inhibiteur exercé par les grosses fibres du tact sur les petites fibres de la douleur ("gate control") (4) 
Ce mécanisme d'action est indiqué dans les douleurs neuropathiques rebelles.  
La stimulation à haute fréquence (80 à 120 Hz) et faible intensité des grosses fibres myélinisées au niveau médullaire ou thalamique inhibe les NN médullaires ou thalamiques. 
 
2. Les autres traitements 
- la neurostimulation transcutanée externe utilise aussi le principe du "gate control" et est indiquée en particulier dans les douleurs neuropathiques. La location du stimulateur est maintenant remboursée. 
- les massages et les techniques d'électrothérapie (ultra sons, ondes courtes, ionisations) exercent un effet de type gate control et anti-inflammatoire. Il sont indiqués dans les douleurs musculaires et de l'appareil locomoteur. 
- l'acupuncture provoquerait la libération des opiacés endogènes par un mécanisme de contrôle inhibiteur diffus induit par une stimulation nociceptive (en l'occurrence la piqûre) 
- la réflexothérapie faciale : pratique thérapeutique dont le principe est fondé sur la supposition que l'on peut agir à distance sur les viscères en activant un réflexe au niveau d'une zone de l'épiderme; à chaque région de la peau correspondrait une zone organique précise sur laquelle on pourrait ainsi intervenir, en faisant appel à un amalgame de techniques empruntées à l'acupuncture, à kinésithérapie, à l'ostéopathie, à la chiropractie, etc., pour guérir une maladie. 
- les techniques comportementales (relaxation, biofeedback, Reiki énergétique, hypnose, entretiens) visent à renforcer/ou à réduire les modulations inhibitrices/ou facilitatrices, mal connues, issues du cortex. 
- la luminothérapie permet de traiter les troubles liés au manque d'exposition à la lumière du jour comme la dépression saisonnière. 
 
LES VOIES DE RECHERCHE  
Elles s'orientent vers la mise au point de molécules plus spécifiques à action plus ciblée ou dépourvues d'effet indésirables (11). 
I. Les molécules agissant au niveau périphérique sur les récepteurs 
- bloqueurs spécifiques des canaux sodiques des nocicepteurs 
- analogues de la capasïcine entraînant en début de traitement moins d'effets indésirables (brûlures) que la capsaïcine 
- anti-cytokines, anti-bradykinines, anti-hitaminergiques, inhibiteurs de la COX2 (anti-prostaglandines) visant à réduire la sensibilisation des nocicepteurs 
- neurotrophines (nerve growth factor)  
 
II. Les molécules agissant au niveau central 
- antagonistes NMDA et non NMDA bloquant les récepteurs au glutamate des NN médullaires ou empêchant la libération présynaptique de glutamate 
-antagonistes médullaires de la substance P et des neurokinines 
- inhibiteurs calciques centraux et inhibiteurs de la NO synthétase 
- agonistes alpha 2 sélectifs dépourvus d'effet cardio-vasculaire 
- antagonistes des récepteurs à l'adénosine (effet noradrénergique) 
- inhibiteurs de la dégradation des enképhalines, nouveaux morphiniques. 
 
 
 
Les activités des Unités sont constituées par : 
• des consultations de la douleur,  
• des consultations de neurologie,  
• la prescription de traitements médicamenteux, 
• l'utilisation de techniques douces à visée anti-douleur :  
- stimulations antalgiques (sur place, pose de stimulateurs portables) 
- électrothérapie (ondes courtes, ultrasons, ionisations) 
- acupuncture 
- relaxation par biofeedback  
- hypnose (analgésie par hypnose) 
- luminothérapie 
- entretiens psychologiques, 
• l'Ecole du Dos (possibilité) 
• des hospitalisations possibles pour certains traitements de la douleur, 
• la chirurgie de la douleur 
 
Source :  
 
HÔPITAL BEAUJON  
 
- UNITE D'EVALUATION ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR (UETD) 
Responsable: Docteur Philippe Boulu (neurologue)  
 
 
 

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