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Symptômes :compression du nerf pudendal

NEVRALGIES DU NERF PUDENDAL 
 
Décembre 2002 • n° 18 
Plexus sacré et douleurs honteuses 
Dossier 
M. Bensignor, C. Deschamps, J-J. Labat et R. Robert Neurotraumatologie, Hôtel Dieu 44093 Nantes cedex 1 
Les algies périnéales chroniques représentaient une entité méconnue jusqu'à la fin des années 1980, noyées dans diverses appellations telles que proctalgies essentielles, vulvodynies, névralgies 
anorectales, névralgies pelviennes et coccygodynies. En 1987, G. Amarenco (1) réalise la 
synthèse clinique d'un syndrome névralgique périnéal. Ces douleurs chroniques sont à la frontière des spécialités concernées par le périnée. Elles ne relèvent pas de pathologies d’organe, identifiables par les examens cliniques et l'imagerie habituelle. Encore aujourd'hui, elles peuvent prendre des noms 
différents selon les spécialistes qui les abordent (2) : prostatodynies, vulvodynies, syndrome du releveur, douleur rectale chronique idiopathique, névralgie pudendale... Les frontières de ces 
syndromes ne sont pas toujours claires. L'absence d'un cadre nosologique précis fait douter d’un support organique, d’autant que le retentissement émotionnel et comportemental de ces 
douleurs est important. Un syndrome émerge toutefois : il s'agit de douleurs siégeant au niveau de tout ou partie du périnée, déclenchées par la station assise, d'évolution chronique, sans altération clinique objective, sans anomalie associée à l'imagerie et résistantes aux antalgiques habituels. Ce syndrome clinique est assez fréquent bien que la littérature à son propos soit extrêmement pauvre. La 
fréquence n'est pas abordée dans les publications, elle avait été estimée à 4 e l'ensemble des douloureux admis dans une structure de lutte contre la douleur (3). 
Le terme de névralgie pudendale semble le plus adapté. Il a été utilisé dès 1915 par G. Zuelzer, cité par 
Turner (4) dans un article intitulé : “Reizung des nervus pudendus”. Il sous-entend une souffrance neurologique responsable et il existe des arguments cliniques, électrophysiologiques, anatomiques et thérapeutiques, en faveur d'une telle hypothèse. En effet, R. Robert (5) confirme par une étude anatomique l'existence de plusieurs lieux conflictuels entre le nerf pudendal et les tissus de soutien ostéoligamentaires 
et musculo-aponévrotiques. Dès lors, il s'agit d'un du canal pudendal. Dans une étude rétrospective sur une série de 170 patients, 70 es patients étaient améliorés ou guéris par les infiltrations, les antalgiques et la rééducation. Une intervention chirurgicale de neurolyse-transposition du nerf 
pudendal a été proposée à certains de ces patients pour qui le traitement médical était un échec. Cédric 
Deschamps a effectué sa thèse sur 158 patients opérés avec pour objectif de préciser les indications opératoires par la mise en évidence de facteurs prédictifs d'un meilleur résultat (6). 
Tous les spécialistes concernés par le périnée, chirurgiens, gastroentérologues, 
gynécologues, proctologues, urologues, sont confrontés à des patients douloureux chroniques pour lesquels la clinique et l'imagerie n'apportent pas d'explication rationnelle. Dans ces syndromes douloureux volontiers complexes, la composante neurogène mérite 
d'être analysée systématiquement. Ce dossier a pour objectif d'aider à apporter des réponses diagnostiques et thérapeutiques rigoureuses. 
 
 
 
Dossier 
La névralgie du nerf pudendal est très spécifique et assez méconnue. Le tableauconcerne une femme 7 fois sur 10. La symptomatologie est remarquablement constante d'un patient à l'autre. Cette 
douleur prédomine au niveau du périnée, mais peut irradier en avant vers la région scrotale ou vulvaire et/ou en arrière vers la région anorectale. Des irradiations moins typiques peuvent exister 
au niveau du pubis, de la région hypogastrique, de la face interne des cuisses, du pli glutéal. Cette douleur est d'autant plus évocatrice qu'elle est unilatérale mais elle peut être également 
médiane. La topographie correspond au territoire d'innervation sensitive du nerf pudendal et de ses branches. Il arrive que le patient rapporte de véritables paresthésies avec des sensations 
de picotements, de fourmis, d’engourdissements. 
Cette présentation est parfois retrouvée par l’interrogatoire à une phase de début avant qu’elle ne se modifie. Il s'agit la plupart du temps, d'une douleur à type de brûlure, de torsion, de pincement, 
sans paroxysmes névralgiques, très mal soulagée par les antalgiques habituels. Cette sensation de cuisson incite éventuellement aux bains de siège, qui soulagent de façon fugace. Une intolérance au contact superficiel peut exister avec le port d’un slip ou de pantalons serrés, elle évoque une 
allodynie. Habituellement la miction et la défécation ne modifient pas la douleur. Cependant dans les topographies à prédominance anorectale, les douleurs s'aggravent après la défécation, les 
patients se plaignant fréquemment d’une sensation de corps étranger intra-rectal. 
Contrairement à ce qu’on observe dans les vestibulites vulvaires, les rapports sexuels, les touchers vaginaux et le port de tampons sont le plus souvent indolores. Dans 80 es cas, la posture est un élément caractéristique de survenue. Si le patient ne souffre pas en décubitus (85 la douleur apparaît avec la station assise à tel point qu'elle devient insupportable.Ces patients vivent debout, appréhendent 
les déplacements en voiture et nepeuvent pas faire de bicyclette. La station assise sur un siège de WC est bien mieux supportée et le patient utilise souvent une bouée pour s’asseoir. Dans les formes unilatérales, il s'assoit sur une seule fesse. Dans les formes moins latéralisées, il change ses appuis, passant d’une fesse sur l’autre. Il préfère s'asseoir penché en arrière sur le coccyx, que penché en avant sur les ischions. La position debout soulage le patient dans 70 es cas. La consistance des 
sièges peut avoir une influence. La douleur est généralement absente le matin au réveil et s'aggrave progressivement dans la journée pour être maximale le soir, et disparaître après le coucher. Le patient n'est pas réveillé par la douleur. Exceptionnellement cette douleur a été déclenchée de façon aiguë après un traumatisme de la région ischiatique (chute sur les fesses), plus souvent après une intervention chirurgicale proctologique, urologique, gynécologique ou un geste endoscopique (coloscopie, 
endoscopie uréthro-vésicale). Nombreux sont les gestes rapportés comme déclenchants, ces gestes n’ayant pas de point commun, on peut penser qu’ils sont surtout des révélateurs du syndrome 
canalaire, latent jusque-là. Le plus souvent la douleur s'est installée insidieusement, parfois précédée d'une phase de paresthésies dans le même territoire. La pratique du cyclisme (7-8), le travail assis, 
les déplacements automobiles répétés sont des situations favorisantes. L'évolution dans le temps montre un passage lentement progressif d'une simple gêne périnéale en station assise à une douleur à type de brûlure de plus en plus cuisante et constante qui finit par être de moins en moins soulagée par la station debout et parfois même le décubitus. Dans les formes plus évoluées, le sommeil reste réparateur. 
Cette évolution paraît inexorable, émaillée par les consultations spécialisées et éventuellement des interventions chirurgicales pratiquées en vain sur les hémorroïdes, la prostate, un fibrome ou 
un prolapsus. Cette évolution peut s'étendre sur de nombreuses années L'examen clinique est pauvre. Il n'y a pas de trouble sensitif au niveau du périnée, les réflexes bulbo-caverneux et anal sont présents. Habituellement il n’y a pas de troubles sphinctériens. S’ils existent, rien ne permet de les rattacher 
à une étiologie neurologique. L'élément le plus constant est le déclenchement, lors du toucher rectal, d'une douleur exquise et localisée au niveau de la région de l'épine ischiatique du côté algique ou éventuellement des deux côtés. Les bilans gynécologique, urologiqueet proctologique sont normaux, 
ainsi que les examens d’imagerie en dehors de rares images pathologiques (ostéome, calcifications du ligament sacro-épineux, kyste de Tarlov sur les racines sacrées). 

Arguments en faveur d'une étiologie neurologique 
L’hypothèse d’une étiologie neurologique a été proposée par plusieurs auteurs (1, 4, 9, 10) puisque cette topographie douloureuse correspond au territoire d’innervation sensitive des branches périnéales et anales du nerf pudendal. Elle est d’autant plus évocatrice qu’elle prédomine d'un côté et qu’elle s étend 
d’avant en arrière. Les caractéristiques de la douleur obéissent aux critères d’une douleur d’origine neurologique : douleur neuropathique, brûlure, allodynie, réactions vasomotrices locales, résistance aux antalgiques périphériques et centraux, parfois amélioration par les antidépresseurs tricycliques (11) ou les 
antiépileptiques.Par ailleurs, nous avons pu suivre plusieurs patientes victimes d'une ligature accidentelle du nerf pudendal au cours d'une spinofixation pour traitement d'un prolapsus du dôme vaginal 
(intervention de Richter). Elles ont développé des douleurs neurogènes invalidantes dans le territoire du nerf pudendal à type de brûlures, aggravées en position assise et tout à fait comparables à une névralgie pudendale. Des douleurs du même type ont également été constatées après traumatisme du nerf 
pudendal sur une table orthopédique (12). 
Arguments en faveur d’un syndrome canalaire 
L'hypothèse d'une souffrance neurogène d'origine compressive a été proposée par Goodson (13) qui évoquait chez le cycliste, une compression du nerf pudendal entre la selle et la symphyse pubienne. En 1988, G. Amarenco évoquait, chez les cyclistes, la possibilité d'une compression du nerf dans le canal pudendal, idée sous-tendue par la constatation d'anomalies électrophysiologiques périnéales, et par les améliorations cliniques obtenues après infiltrations scano-guidées de corticoïdes (1). Dès 1987, des études anatomiques sur douze cadavres avaient précisé l'anatomie du nerf pudendal et apprécié les zones de conflits possibles (9). 
La réalisation des explorations électrophysiologiques peut montrer l'existence de signes de dénervation périnéale, une augmentation de la latence du réflexe bulbo-caverneux, mais surtout une augmentation de la latence distale motrice du nerf pudendal après stimulation par voie endorectale, au contact 
de l'épine sciatique et recueil périnéal (10).La positivité des blocs anesthésiques à la lidocaïne réalisés dans le canal pudendal au contact du nerf ou au voisinage de l'épine sciatique, permet aussi d’évoquer une participation neurologique. L'éventuelle efficacité thérapeutique des infiltrations corticoïdes tend à confirmer cette participation (3).En pratiquant sur plusieurs cadavres des coupes sagittales en position assise, des modifications topographiques du tronc nerveux et des structures adjacentes sont 
observées. Ainsi des sources de conflit potentiel à deux niveaux sont déterminées lors du passage à la position assise : dans la pince ligamentaire postérieure et dans le canal pudendal. En position assise, on observe une ascension de la graisse ishiorectale qui vient dès lors se plaquer sur le processus falciforme qui s'élève, lui aussi. 
Prise en charge non chirurgicale 
Peu de traitements sont évalués dans ces pathologies : pour les vulvodynies les antidépresseurs tricycliques semblent partiellement efficaces (11). Le rapport bénéfice/effets indésirables est généralement décevant dans la névralgie pudendale. La constatation d’une composante “musculaire” en réflexe à ces 
douleurs permet de proposer une prise en charge rééducative dont les techniques 
sont rapportées mais pas toujours évaluées (14, 15). 
Blocs et infiltrations péritronculaires du nerf pudendal 
Deux abords principaux transfessiers sont décrits: à l'épine sciatique et dans le canal pudendal. Il est probable que les injections de corticoïdes agissent par le biais d’une atrophie des tissus ligamentaires, et qu’elles ne soient efficaces: plusieurs techniques ont été décrites pour infiltrer les nerfs pudendaux (16, 17, 18, 19). Le bloc est effectué sous amplificateur de brillance en 3/4 alaire. Suivant la préparation antiseptique et une anesthésie locale de la peau, une aiguille spinale 22 G-90 mm est insérée verticalement jusqu’au contact de l’épine sciatique (fig. 3). L’aiguille est alors légèrement retirée et réinsérée médialement dans le tissu ligamentaire. Des paresthésies peuvent être évoquées dans l'anus et/ou dans les organes génitaux externes. L’usage d’un neurostimulateur n’est pas indispensable. 
Traitement 

Canal pudendal sous scanner : le patient est installé en décubitus ventral sous scanner. Le trajet idéal de l'aiguille est simulé sur l'écran en joignant le bord postérieur de la symphyse pubienne au bord interne de l'ischion en passantentre le muscle obturateur et son fascia. Ce segment est prolongé en arrière 
jusqu'au revêtement cutané. L’aiguille est insérée obliquement en avant et en dedans, en prenant garde de rester dans le plan vertical définissant la coupe et parallèlement au fascia de l’obturateur interne. L’infiltration d’anesthésique et de corticoïde est alors effectuée (fig. 4).On attend des infiltrations une contribution au diagnostic par la disparition temporaire de la douleur sous l’effet de l’anesthésique local, et un effet thérapeutique secondaire lié aux effets des corticoïdes. Les bénéfices qu’on peut attendre sont un soulagement de la douleur avec un recul de 6 mois, chez 2/3 des patients avec 2 à 3 infiltrations (18). Il convient d'espacer les infiltrations de 6 à 8 semaines minimum et de limiter le nombre d'injections à 3 ou 4. 
Les autres traitements médicaux 
L'approche clinique des douleurs périnéales nécessite une analyse symptomatique rigoureuse pour apprécier les parts respectives des composantes neurologique, musculaire, ostéo-articulaire, végétative, psychologique, émotionnelle et sociale. Les anticonvulsivants (clonazépam, gabapentine) peuvent apporter un certain soulagement, de même que certains antidépresseurs(imipraminique, paroxétine),souvent décevants toutefois. Les analgésiques “périphériques” et centraux (paracétamol, AINS, codéine, dextropropoxyphène), voire les morphiniques de niveau 3 (OMS) sont généralement peu ou pas efficaces. Le tramadol serait plus souvent utile. La relaxation et un abord comportemental peuvent également apporter une aide appréciable.Enfin, une prise en charge rééducative est parfois proposée (20), quand une composante myofasciale est retrouvée. Elle repose essentiellement sur des 
techniques d’étirements musculaires et de relaxation. 
Prise en charge chirurgicale 
La voie trans-glutéale (21) permet de régler en une seule incision tous les conflits possibles. Sous anesthésie générale, après une incision glutéale, le paquet vasculo-nerveux pudendal est 
libéré du ligament sacré épineux. Le nerf est libéré par digitoclasie dans le canal pudendal. Le ligament sacré épineux est sectionné pour transposer le nerf en avant de l’épine sciatique. L’hospitalisation n'est que de cinq jours.Les constatations opératoires faites chez environ 400 patients opérés depuis 1987 incitent à une libération chirurgicale large, contrairement à ce qui a pu être proposé sans être évalué (22). 
Constatations opératoires : sur les patients opérés, des conflits ont été constatés dans 42 es cas à l’épine sciatique, 26 es cas dans le canal pudendal, et aux 2 niveaux dans 17 es cas. Dans 15 es cas, le nerf n’était pas considéré comme soumis à une compression nette. Étude rétrospective (6): dans cette étude rétrospective portant sur 158 opérés, 60 es patients étaient améliorés 
alors que 40 e l’étaient pas. 
Au-delà de 70 ans, les résultats de la chirurgie sont nettement moins favorables. 
Ces résultats apparaissent insuffisants si on considère que les patients attendent tout du geste chirurgical. 
Néanmoins, les patients peu améliorés ont tiré suffisamment bénéfice de la chirurgie pour retrouver dans la plupart des cas une vie sociale et professionnelle acceptable. Ces résultats peuvent être considérés comme encourageants si on les intègre dans le contexte, puisque ces 40 'échec 
ne représentent plus que 12 u sein de la pathologie considérée. En effet, 70 es patients s’améliorent ou guérissent avec le traitement médical, les infiltrations et la rééducation. La 
chirurgie permet ainsi de repousser la barre des échecs de 30 12 De plus, la chirurgie apporte sans conteste un bénéfice très appréciable si l'on tient compte de la difficulté à traiter les algies chroniques. 
Étude prospective : une étude prospective randomisée a été entreprise avec un suivi de 4 ans. Les résultats détaillés sont en cours de publication. 
Cette étude a permis de valider la chirurgie sur 32 patients avec un seul patient sur 16 amélioré à six mois dans le groupe “traitement médical“, contre 8 sur 16 dans le groupe “opérés”, en intention de traiter. 
Les résultats obtenus par la neurolyse transposition confirment les hypothèses physiopathologiques en faveur des névralgies pudendales, dans un contexte de syndrome canalaire, à l'origine de nombreuses algies périnéales chroniques. Plus le diagnostic est précis, meilleurs seront les résultats. 
Cette évidence engage à développer une prise en charge pluridisciplinaire individualisée sur 
mesure, pour ces patients douloureux chroniques, avec l'espoir d'une approche plus efficace, pluridimensionnelle et néanmoins humaniste. 
Contact M. Bensignor : 
dr.ben@wanadoo.fr 
BIBLIOGRAPHIE 
1. Amarenco G., Kerdraon J., Bouju P., 
Le Budet C., Cocquen AL., Bosc S., et al. 
Treatments of perineal neuralgia caused 
by involvement of the pudendal nerve. 
Rev Neurol (Paris) 1997;153:331-5. 
 

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